Artigo editado por Dan Gwartney,MD.
Traduzido pelo Nutricionista Reinaldo José Ferreira CRN3 – 6141
reinaldonutri@gmail.com
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Neste mundo acelerado, onde a mídia impressa está perdendo audiência porque é muito lenta, quando comparado às tomadas de televisão, e absolutamente estagnada em comparação com a liberação instantânea na Web, controvérsias aparecem e desaparecem em dias, ou mesmo horas. A urgência de muitos problemas atuais tende a deslocar as crises de ontem na mente do público (e a programação dos meios de comunicação). Assim, é de pouca surpresa que as pessoas se esqueceram da importância de produtos à base de efedrina/cafeína para a perda de peso e as alegações discutidas de danos que precederam a proibição da efedrina (ma huang) e pseudoefedrina do mercado. O que se segue é uma análise um tanto breve e superficial dos acontecimentos que marcaram essa época, reconhecendo que algumas frases não transmitem adequadamente a totalidade dos assuntos relacionados.
Produtos à base de efedrina foram muito consumidos em todos os países, incluindo ervas (ma huang) e produtos à base de efedra foram sendo comprados em quantidades recordes, por consumidores conscientes da importância da perda de peso e gordura corporal; encontrando nesses produtos um caminho eficaz na redução do apetite, aumento da energia e na queima de calorias (termogênese e aumento da taxa metabólica). (1)
Numerosos estudos de revisão confirmaram a eficácia da combinação efedrina/cafeína para a perda de peso, aumentando o gasto energético basal (metabolismo) e redução do apetite. (2,8)
A natureza estimulante beta-adrenérgica dos produtos também proporcionou um aumento no desempenho de atletas, aumentando seu apelo e expandindo seu mercado para além da perda de peso normal e indivíduos ativos. (9) Infelizmente, o efeito estimulante também apelou aos jovens adultos e adolescentes para diminuir a fadiga e como droga de festas (baladas). (10)
As vendas de produtos contendo efedrina estabeleceu o ingrediente como a pedra angular dos produtos mais vendidos na categoria de perda de peso altamente lucrativos. As estimativas do consumo são inerentemente imprecisas, mas não é razoável aceitar que 33 por cento dos jovens adultos tiveram alguma exposição a esses produtos, uma vez que o sobrepeso e a obesidade estavam afetando mais de 50 por cento da nação (EUA) na época. (11)
No entanto, a obesidade estava apenas sendo identificada como uma condição significativa prestes a afetar drasticamente a saúde pública e o bem estar financeiro da nação; algumas empresas estavam a violar o espírito de DSHEA (Dietary Supplement Health and Education Act) por adulterar suplementos com drogas farmacêuticas; propaganda sem escrúpulos era manchar a reputação da indústria; e algumas empresas comercializaram produtos à base de efedra como uma droga para festas de jovens e adultos jovens. A efedrina já era uma droga regulamentada, no âmbito das organizações desportivas, sendo colocado na lista de substância proibida pela NCAA em 1997 e, antes disso pelo COI/ AMA (1994) por suas propriedades ergogênicas à base de estimulantes. Embora relativamente poucos atletas conhecidos foram sancionados, um número pequeno, foi proibido de competir. Foi durante esse tempo que o tema da adulteração (intencional ou não) na produção de suplementos; foi o principal foco para as apelações das proibições. (12) Como o uso da efedra e efedrina tornou-se cada vez mais prevalente, e seu uso/abuso foi associado com problemas de humor, comportamento e saúde, grupos de vigilância ficaram legitimamente preocupados com a sua presença como um estimulante não regulamentado acessível a menores de idade.
Além disso, a ameaça potencial de dano cardiovascular ou morte foi levantada por indivíduos preocupados e profissionais de saúde. (11) Estimulantes beta-adrenérgicos são capazes de induzir perigosas elevações na pressão sanguínea ou ritmo cardíaco irregular em indivíduos sensíveis ou quando dosado/consumido em excesso e fora do intervalo terapêutico. Como muitas vezes acontece, uma vez que a consciência pública foi levantada, inúmeros relatos foram registrados nos meios de comunicação e fóruns públicos. Agências de saúde pública ouviram declarações pedindo a proibição dos produtos contendo efedrina como interesse do bem estar público. (13)
As mortes de usuários amplamente divulgadas usando produtos que contêm efedra tiveram forte apoio público para a retirada dos produtos das prateleiras. (14) O nível de atenção e risco implícito em produtos que contêm efedra, juntamente com os danos punitivos concedidos em litígio cívil, fazia com que as seguradoras arrecadassem os prêmios de modo a que os fabricantes escrupulosos retiraram produtos contendo efedrina de sua linha de suplementos antes da proibição formal da Food & Drug Administration (FDA) em 2004. (15)
Na declaração do FDA, disponível em seu site, são duas citações que seriam contestadas por muitos que se seguiu à pesquisa e relatos de perda de peso com produtos relacionados à efedrina. "Existe uma forte evidência científica de danos associados com o uso de produtos com ephedra" e "A agência descobriu que suplementos contendo ephedra mostram pouca evidência de eficácia, exceto para perda de peso a curto prazo." (15)
Um comentário seguinte: "Estas reações têm sido associadas a graves problemas de saúde, incluindo doenças cardíacas e derrames", serve como a principal razão para a passagem da regra de 2004 que removeu produtos que contêm efedra do mercado. Finalmente, "Esta última regra vai proteger os consumidores, garantindo que estes produtos perigosos sejam retirados do mercado e nunca sejam vendidos", diz o comissário da FDA Mark B. McClellan, MD, PhD.
Claramente, a FDA é certa que a efedrina e os alcalóides de efedrina são substâncias químicas perigosas, que não devem ser colocados ao alcance dos consumidores.
Claro, isso não leva em conta a efedrina e a pseudoefedrina contida dentro de alguns medicamentos que tratam a asma, congestão nasal e em menor escala irritação dos olhos. No entanto, como esses produtos estão regulamentados na maioria dos estados para ser dispensado apenas "por trás do balcão da farmácia" e apenas em quantidades inferiores a um limite definido, o risco de adulteração ou abuso são diminuídos consideravelmente.
Assim, a existência produtos para a perda de peso contendo pseudoefedrina ou efedrina, foi relegada à história. Anteriormente (2001), fenilpropanolamina (PPA) experimentou uma retirada rápida semelhante e controversa do mercado, apesar do sucesso de longa data do Dexatrim® e produtos similares. (16)
Um estudo publicado no The New England Journal of Medicine concluiu que a PPA foi associada com um maior risco de acidente vascular cerebral hemorrágico em mulheres, fazendo com que a FDA recomenda-se a retirada de todos os produtos que contêm PPA do mercado. (17) Este movimento foi debatido vigorosamente, como muitos especialistas científicos contestaram a conclusão do projeto e estudo deste e uma revisão do PPA relacionado. (18) Curiosamente, a mesma edição do NEJM continha um relatório preliminar de 140 casos de eventos adversos relacionados à efedrina. (11)
Será que Devemos mesmo Crucificar a Efedrina?
A porta se fechou para o PPA, efedrina e pseudoefedrina durante esse breve período. No entanto, na pressa de defender a segurança do público (uma causa nobre e justificada), estas drogas foram submetidas a uma mentalidade de "caça às bruxas"! Eram consideradas perigosas sem provas conclusivas? O contra argumento também pode ser feito porque elas foram proclamadas seguras, sem provas conclusivas. É possível que, no interesse de proteger a nação contra todo o mal, a FDA cometeu um erro exagerando no cuidado? É possível que houve outras influências além dos efeitos dessas drogas farmacêuticas que aumentaram a urgência de agências federais para agir? Um estudo recente publicado no American Journal of Epidemiology, talvez o mais extenso exame de qualquer associação entre o uso de Letigen (uma droga prescrita para perda de peso, contendo 20 mg de efedrina e 200 mg de cafeína) e eventos cardiovasculares adversos. (19) Esta avaliação é literalmente inspiradora na plenitude dos seus dados, atingindo um grau que seria literalmente impossível de obter nos EUA. Uma breve descrição do desenho do estudo vai revelar por que é oportuno indicar que as suas conclusões são corretas. A Dinamarca é um país relativamente pequeno localizado na região escandinava da Europa, com uma população de menos de 6 milhões (em comparação, New York City que possui mais de 8 milhões de habitantes). Além de sua aclamação como o país mais feliz do mundo e menos corrupto, a Dinamarca tem um sistema de saúde bem organizado e registros governamentais que permitem aos pesquisadores acompanhar o uso, usuários e condições de saúde relativas à utilização Letigen. (19) O acompanhamento e liberação desses dados nos EUA são inconcebíveis; devido aos regulamentos de proteção de privacidade, potenciais questões de direitos civis, e de responsabilidade civil. A Estatística Dinamarquesa forneceu acesso aos registros do Cadastro Nacional Dinamarquês de pacientes, a prescrição de banco de dados da Agência Dinamarquesa de Medicamentos, o Registro Dinamarquês de Morte, e o Registro Dinamarquês de pessoas.
Com a informação coletiva, os pesquisadores foram capazes de obter plenamente todas as prescrições para o Letigen durante o período de estudo (1995-2001), diagnósticos médicos e procedimentos cirúrgicos para todos os cidadãos dinamarqueses, relatórios de morte e hábitos migratórios. (19)
Dos 5,4 milhões de dinamarqueses residentes na Dinamarca, durante esse período, cerca de 300.000 prescrições preenchidas para o Letigen (ou 298.848 prescrições). Os registos para aquelas pessoas foram extraídos, e informações de prescrição adicional foi obtida; procurando evidências de drogas ou de outros supressores de apetite que podem interagir com o Letigen, incluindo os utilizados no tratamento de doenças cardiovasculares, distúrbios da coagulação, diabetes, artrite ou asma.
Duas comparações diferentes foram feitas, sendo a primeira o uso familiar de controles pareados (pessoas da mesma idade e estado geral de saúde). Além de comparar diretamente os sujeitos aos controles, os pesquisadores compararam a saúde dos sujeitos antes de ser prescrito o Letigen para o período de exposição à droga (desenho de caso-cruzado). Os indivíduos tinham que ter pelo menos 18 anos, obter sua primeira prescrição de Letigen durante o período de estudo e se manter na Dinamarca há pelo menos 18 meses depois de ser dispensado do uso do Letigen. Endpoints ou o estágio final incluía qualquer evento de definição de caso: ataque cardíaco, acidente vascular cerebral, morte, a emigração, idade de 70 anos, câncer, ou o fim do período de estudo. Após a exclusão de pessoas que não atendem esses critérios, ainda restavam 257.364 indivíduos contribuindo com mais de 1.000.000 de pessoas de anos de dados observacionais. Nessa grande coorte, 2.316 "casos de definição de eventos" ocorreu durante o período de estudo de sete anos, o que significa quando a pessoa teve um ataque cardíaco (839), acidente vascular cerebral (946), ou morreu de causas naturais fora de um hospital (531). (19) Esta é, obviamente, o grupo de interesse, representando os perigos tão apaixonadamente mencionados na afirmação da FDA. Mesmo que os números pareçam alarmantes à primeira vista, isso representa na verdade uma baixa taxa de incidência.
Em comparação, os EUA têm uma taxa de incidência anual de ataque cardíaco de 0,46 por cento. (20) Indivíduos que apresentaram um evento adverso eram mais propensos a ser mais velhos e possuírem riscos cardiovasculares pré-existentes, como determinado por prescrições para problemas cardiovasculares, anti- coagulantes e drogas para o diabetes. Quando se analisou a relação entre o consumo de Letigen e um evento adverso, descobriu-se que não havia maior risco durante a utilização de Letigen corrente (dentro dos últimos 90 dias), em comparação com as pessoas que não usaram a droga. Na verdade, o uso de Letigen mostrou um menor risco de eventos adversos como; mortes fora do hospital, b) as mulheres, e c) usuários de estatina (uma classe de medicamentos que reduz o colesterol). (19)
Curiosamente, o maior risco com a utilização Letigen pareceu surgir dentro dos primeiros 10 dias de utilização (dia zero a 10 após a primeira prescrição). (19) Com o uso prolongado, a prevalência de eventos adversos diminuiu de forma constante. Isto sugere que, durante o período de estudo, uma ou mais contra indicações (motivos médicos para não prescrever uma droga) para o uso do Letigen não foram detectados durante o exame do médico antes de prescrever a droga. Isso não significa incompetência por parte dos médicos dinamarqueses, como muitas condições não são evidentes durante os exames de rastreio, tais como aneurismas (áreas fracas e abauladas nos vasos sanguíneos que predispõem uma pessoa a acidente vascular cerebral hemorrágico); distúrbios trombóticos (coagulação anormal); e anormalidades de condução (batimentos cardíacos irregulares). Mesmo durante a fase introdutória do uso de Letigen, não houve aumento significativo no risco relativo a qualquer dos parâmetros do estudo.
Não Houve nenhum Aumento do Risco Cardiovascular:
A conclusão do estudo, após cerca de 1.000.000 de pessoas por ano, era que a utilização de Letigen (20mg efedrina + 200 mg de cafeína), conforme indicado (uma a quatro vezes ao dia), "não foi associado com substancialmente nenhum aumento do risco de eventos cardiovasculares adversos neste estudo. "(19)
É interessante que a conclusão foi indicada no mesmo modo, indicando que não houve "risco substancialmente aumentado." Isto sugere que pode existir um risco oculto, mas, na verdade, se qualquer efeito foi sugerido pelos dados no estudo, era que o Letigen poderá na realidade ter proporcionado estatisticamente um efeito protetor. Claro que, com razão, os autores observaram que os resultados não são evidências de que Letigen era protetor. Como os pacientes usando o Letigen estavam sendo tratados por questões de controle de peso e selecionados para as condições de saúde pré-existentes, eles podem ter sido mais saudável como um grupo do que os controles. Isso é chamado de "confusão por contra indicação." Obviamente, aqueles com doença cardíaca evidente, câncer ou outras condições não iria ser prescrito um medicamento para perda de peso à base de estimulantes.
Este estudo é impressionante devido à gravação abrangente de detalhes, imenso número de indivíduos, acompanhamento e plenitude. Seus resultados podem ser considerados conclusivos dentro das limitações do estudo. Como observado anteriormente, a Dinamarca é um país pequeno em termos de população e geografia. Os resultados podem não se aplicar a outras raças e culturas. A combinação de efedrina e cafeína foi prescrito por um médico, dispensado de uma farmácia, fabricado usando o equivalente dinamarquês de boas práticas de fabricação e administrado a uma população que mostrou seus problemas de saúde antes da exposição. Em contraste, a experiência feita nos EUA envolveu ervas e produtos vendidos de forma não supervisionada no mercado de varejo.
Por que então há uma discrepância entre os achados no estudo dinamarquês e o furor levantado sobre os produtos a base de ephedra nos EUA? Como mencionado acima, a exposição efedrina nos EUA era muito indisciplinada e muitas vezes ocorriam em produtos fitoterápicos padronizados para o conteúdo de efedrina. Embora muitas empresas tenham sido escrupulosas na verificação do processo de fabricação de matéria-prima e para garantir a quantidade de efedrina presente por porção, outros tomaram a estrada de baixo, preocupado apenas sobre o custo/lucro e comercializaram um produto minimamente controlado. A erva Ephedra foi muitas vezes considerada como equivalente a efedrina, mas na verdade é muito diferente. A Ma Huang, a ervas fonte, contém uma variedade de alcalóides (uma classe química que inclui efedrina, bem como a pseudoefedrina, sinefrina e outros bioativos). É perfeitamente possível que a falta de conta para o efeito estimulante adicional desses outros alcalóides poderia ter exposto consumidores para uma quantidade maior de estimulação beta-adrenérgica do que foi previsto. (21) Obviamente, se uma erva é adulterada e o produto ou as cápsulas foram "cravados" com efedrina, em seguida, a situação torna-se ainda mais complexa. Outro fator é o estilo de vida americano. O uso de vários medicamentos e suplementos torna a possibilidade de uma interação medicamentosa provável, e o estado geral de saúde dos norte-americanos é pobre em comparação com os dinamarqueses, como exemplificado pela epidemia de obesidade americana.
É oportuno lembrar que quase todos os produtos no mercado incluíam a cafeína e outros ingredientes em adição ao conteúdo de efedrina.
Isso introduziu a possibilidade de uma interação adversa ou um erro na dose de cada ingrediente. Além disso, como a cafeína é um aditivo barato, era simples de produtos com alta dosagem de cafeína para dar ao consumidor uma sensação nervosa. Infelizmente, os consumidores procuraram estes produtos por fora, como eles erroneamente acreditavam que eles eram mais eficazes do que os produtos adequadamente dosados. A inclusão de aditivos menos estudados e seu efeito sobre a ação da efedrina/cafeína ou aumentou a possibilidade de um efeito adverso. No entanto, apesar do uso extremamente liberal destes produtos, relatórios de efeitos adversos eram relativamente raros. Centros de saúde afirmaram que as queixas relacionadas com efedrina eram mais comuns do que outros produtos, mas é bom salientar que estes produtos eram muito mais populares do que os outros produtos de venda livre. (11,15) Além disso, a toxicidade de efedrina/cafeína é imediata e facilmente percebida (nervosismo, batimentos cardíacos acelerados, tremor, sono ou perturbação do humor). Obviamente, uma alternativa farmacêutica em dosagem apropriada, semelhante ao Letigen, iria aliviar muitos destes problemas. É interessante que a efedrina, pseudoefedrina e PPA foram rotuladas como sendo drogas de alto risco devido aos seus efeitos cardiovasculares e seu uso de forma crônica (em longo prazo), sendo então retirada das prateleiras. No entanto, o maior risco relatados no estudo dinamarquês ocorre durante o uso agudo, em indivíduos sem tratamento prévio. Este é o cenário que seria confrontado com produtos para tosse e resfriado produtos que ainda estão disponíveis no mercado a base de efedrina e pseudoefedrina (Franol e AllegraD). Considerando o aumento súbito da pressão arterial que ocorre durante a tosse ou espirro, isso faz com que seja mais alarmante para ver esses produtos permanecerem no mercado, ao contrário de produtos de uso crônico.
A ciência parece não estar de acordo com os analistas políticos que julgaram o combo efedrina/cafeína e culparam a dupla em causar dano público. É da natureza da política americana reagir ao invés de responder, e quando a preocupação pública foi devidamente levantada, o veredicto foi decidido. Quem se beneficiaria de remover um produto de perda de peso seguro e eficaz do mercado? Certamente não é o indivíduo com sobrepeso que procura perder peso sem a despesa, inconveniência e risco (como foi demonstrado com fenphen, rimonabanto e outras drogas farmacêuticas) que necessitam de uma visita clínica a um médico para obter uma receita. Certamente não é o atleta (não competindo em uma organização que proíbe efedrina) à procura de um ergogênico seguro e eficaz. Certamente não é a sociedade que suporta o encargo financeiro do tratamento da obesidade e condições relacionadas com a obesidade.
Quem então? Dedos acusam e apontam para um grande laboratório farmacêutico. A indústria farmacêutica tem o peso de grande parte da ira de América; uma terapia medicamentosa necessária é muitas vezes proibitivamente caro, especialmente para pessoas sem plano de saúde; medicamentos para qualidade de vida não são desenvolvidos ou são restritos quer pela legislação ou resistência médica; alegações de suborno, influência inadequada com a FDA, e numerosos medicamentos aprovados pela FDA, causando danos ou morte erodiram a confiança do público com a indústria farmacêutica. No entanto, é evidente que qualquer empresa farmacêutica que poderia produzir uma droga ou medicamento para controle de peso, teria uma combinação rentável e faria bilhões de dólares. A única barreira para direcionar as drogas para os obesos americanos a questionar drogas efetivas e marginalmente toleradas como alli® foi à presença da marca de grande sucesso Dexatrim® (PPA) e os muitos produtos com efedrina/cafeína que estavam fornecendo aos consumidores benefícios e perda de peso mensurável. Quando a efedrina e o PPA foram retirados do mercado, o potencial de marketing para qualquer produto ou prescrição para perda de peso, cresceu dramaticamente. Infelizmente, tal produto não foi introduzido desde aquela época.
Outra possibilidade comentada mais silenciosamente em círculos não científicos é uma questão social grave. A metanfetamina é uma droga da classe estimulante. Historicamente, foi traficada por gangues de motociclistas e outros elementos que operam à margem da sociedade. Embora com efeito semelhante ao da cocaína, que era muito mais barato e a maioria dos usuários eram brancos e de menor renda. No entanto, como a repressão contra a cocaína ganhou algum grau de sucesso, os indivíduos em busca de drogas descobriram a metanfetamina, cujos fornecimentos foram inicialmente sem entraves. Como o número de usuários de metanfetamina aumentou e os seus efeitos tocaram a classe média americana, a lei americana virou seu olho nesse problema. Foi descoberto rapidamente que a distribuição de metanfetamina ia ser mais difícil de controlar, uma vez que poderia ser sintetizada de forma bruta em laboratórios, e o intermediário utilizado na produção era obtido facilmente na loja local de saúde, farmácia ou através da Internet . Esse intermediário era a efedrina (pseudoefedrina também podia ser utilizada). (22)
Sugere-se que o verdadeiro perigo envolvendo a efedrina teve pouco a ver com reações medicamentosas à base de efedrina, mas sim com a sua utilização nos laboratórios de metanfetamina artesanal escondidos em garagens, galpões, reboques e porões em toda a América. Infelizmente, a resposta fácil para as agências de aplicação parece ter sido a de fechar o acesso (legítimos e ilegítimos) para a efedrina. (23,24) No entanto, como as pessoas que vivem em áreas rurais sabem, o uso de metanfetaminas continua a ser um problema; grande parte da efedrina utilizado por gangues maiores e melhor organizadas na produção, atravessam ilegalmente a fronteira do México. (25)
O estudo dinamarquês revela novas evidências de que exige um recurso no estatus da efedrina/cafeína para perda de peso. A necessidade de um produto para a perda de peso acessível, conveniente, seguro e eficaz, considerando as opções atuais, continua sendo escasso. Talvez o modelo dinamarquês seria melhor, para fazer uma droga como o Letigen, disponível apenas por prescrição para minimizar os riscos de desvio para a produção de metanfetaminas, abuso e uso por pessoas com contra indicações clinicamente evidentes. Além disso, educar o consumidor para estar ciente dos sinais de toxicidade ou efeitos adversos, especialmente durante o primeiro mês de uso, é fundamental para minimizar o potencial de dano.
A efedrina/cafeína foi julgada e considerada culpada de dano por um FDA zeloso no tribunal da opinião pública. Um comentário muito importante do estudo dinamarquês merece ser corajosamente reconhecido. Como sugerido pelos autores dinamarqueses em seu estudo publicado, mais "evidências" de efeitos adversos associados ao uso de efedrina/cafeína parece basear-se em notificações espontâneas, e não resistir ao escrutínio científico.
Muito parecido com depoimentos de testemunhas oculares que condena um homem inocente, cuja inocência é posteriormente comprovada através da análise de DNA das provas, este estudo apela a uma reavaliação de efedrina/cafeína para controle de peso. Relatos de casos que envolvem centenas, até mesmo milhares de usuários de efedrina são estatisticamente (não emocionalmente) sem sentido devido ao grande número de usuários nos EUA e no exterior. As novas evidências descobertas por um "Dream Team" de cientistas e dados no país da Dinamarca sugere que um inocente sentou no corredor da morte. Esperançosamente, algumas vias de recurso podem ser disponibilizadas para reavaliar esse caso.
Algumas vezes os inocentes são condenados, talvez seja esse também o caso da Efedrina.
Nota do Nutricionista:
O benefício da combinação efedrina/cafeína para perda de peso é realmente incrível.
Normalmente os maiores usuários são os atletas, as pessoas obesas geralmente não conhecem essa opção, para ajudá-los na luta contra a perda de peso e melhora da saúde e qualidade de vida.
Vamos torcer para que um dia como na Dinamarca, possamos ter esse medicamento acessível nas farmácias.
Já faz muito tempo que os atletas compram medicamentos com efedrina, normalmente broncodilatadores, para combinar com a cafeína e fazem sua própria formulação para diminuição do % de gordura.
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